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INTRODUCTION
Le diagnostic des tumeurs des tissus mous est difficile et il bénéficie
de plus en plus de la mise en évidence d'anomalies génétiques
spécifiques, telles les translocations, dans certaines tumeurs.
La description initiale de ce type de lésions a été
faite par étude cytogénétique sur caryotype nécessitant
du matériel tissulaire à l'état frais et une mise
en culture des tissus prélevés. Cette technique est relativement
contraignante et difficile à mettre en œuvre en pratique quotidienne.
D'autres techniques, dites de génétique moléculaire,
ont été développées et sont plus adaptées
à la routine. Il s'agit principalement des techniques de PCR (Polymerase
Chain Reaction) et de FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), qui sont
en outre le plus souvent applicables sur du matériel fixé
et inclus en paraffine.
Ces techniques sont parfois indispensables pour arriver à un diagnostic
précis et seront de plus en plus souvent exigées, ce d'autant
que les traitements sont de plus en plus adaptés aux types histologiques
de sarcomes.
I - LES TECHNIQUES
LA CYTOGENETIQUE
- Principe : il s'agit d'une étude du caryotype après
mise en culture du tissu tumoral prélevé.
- Matériel utilisable : il faut absolument disposer de tissu
tumoral à l'état frais à mettre immédiatement
dans un milieu de culture type RPMI de manière stérile et
le transmettre dans les 24 heures au laboratoire de cytogénétique.
- Avantages : cette technique permet de retrouver des lésions
chromosomiques non répertoriées. Elle a ainsi joué
un rôle majeur dans la description initiale des lésions.
- Limites :
Nécessite du matériel à l'état frais, de bonne
qualité, stérile.
Nécessite une mise en culture avec un taux de réussite d'environ
60 %.
Ne montre que les anomalies chromosomiques grossières.
LA TECHNIQUE DE PCR
Cette technique, mise au point en 1983, a révolutionné l'exploration
de l'ADN et de l'ARN et est maintenant utilisée de manière
quotidienne et routinière dans de nombreux laboratoires.
- Principe : grâce à
l'utilisation d'une DNA polymérase stable à la chaleur
(Taq polymérase extraite d'une bactérie vivant dans l'eau
chaude dénommée thermus aquaticus) un fragment d'ADN peut
être amplifié de manière exponentielle et ce de
manière spécifique. L'amplification de quelques copies
d'ADN peut atteindre le milliard d'exemplaires après 30 cycles
de PCR.
Cette amplification peut se faire à partir d'ADN ou d'ADN complémentaire
(ADNc) dérivant d'ARN après reverse transcription (RT).
Il convient de connaître la séquence nucléotidique
de l'acide nucléique cible que l'on veut amplifier (séquences
disponibles sur des bases de données accessibles par Internet),
afin de faire fabriquer des amorces (primers) qui sont des séquences
oligonucléotiques courtes de l'ordre de 20 paires de bases et
qui "encadrent" le brin d'acide nucléique à
amplifier. Des programmes informatiques également accessibles
par Internet sont disponibles pour aider à donner la bonne séquence
nucléotidique de ces amorces.
Chaque cycle de PCR comprend trois étapes :
. dénaturation de l'ADN cible en chauffant à plus de 90°
;
. hybridation des amorces sur le brin d'ADN cible qui se fait à
environ 55° ;
. puis extension ou copie du brin d'ADN cible à partir des amorces
qui se fait à environ 72° grâce à la Taq polymérase.
Chaque cycle complet de PCR double donc le capital initial d'acides
nucléiques. Cette amplification exponentielle permet ainsi d'aboutir
à une quantité très importante d'ADN cible de manière
spécifique.
La visualisation des produits de PCR peut se faire sur gel d'agarose,
par électrophorèse capillaire ou de plus en plus par fluorescence,
par la technique de PCR en temps réel ou PCR quantitative. Des
automates commercialisés assurent la réalisation de cette
technique qui permet de noter, pour chaque cycle d'amplification, la
quantité réelle de produit amplifié détecté
par fluorescence. On obtient donc en temps réel une courbe d'amplification.
- Matériel utilisable :
Les techniques de PCR sont réalisables à partir d'une
très faible quantité d'ADN ou d'ARN. Ces acides nucléiques
peuvent être extraits à partir de tissu congelé,
de tissu fixé et inclus en paraffine ou même de tissu micro-disséqué.
En cas de tissu fixé et inclus en paraffine, la longueur du brin
d'acide nucléique amplifié ne pourra pas dépasser
200 paires de base, du fait de la fragmentation des acides nucléiques
liée à la fixation.
Les différents fixateurs utilisés, sauf le liquide de
bouin standard, donnent de bons résultats en technique de PCR.
Il convient cependant de savoir que la qualité des acides nucléiques
extraits dépend en grande partie de la durée de la fixation
et qu'en pratique une fixation de plus de trois jours donnera difficilement
des acides nucléiques exploitables.
- Avantages :
. Pratiquement tous les types de matériel, en particulier ceux
conservés dans les laboratoires d'anatomie pathologique sont
utilisables.
. Grande spécificité et surtout sensibilité de
la technique.
. Technique utilisable pour la mise en évidence de translocations
en cherchant à amplifier la zone de jonction entre les deux chromosomes
et en plaçant une amorce de chaque côté de cette
jonction. S'il n'existe pas de translocation, il n'y aura pas d'amplification
exponentielle, tandis que si la translocation existe, il y aura bien
une amplification exponentielle.
. Utilisation de la technique de PCR en temps réel qui permet
de quantifier de manière fiable l'acide nucléique cible.
On peut ainsi évaluer le nombre de copies d'un gène en
fonction d'un gène de référence.
- Limites
:
La grande sensibilité de la technique explique la plupart des
faux positifs observés. En effet, une seule copie de la séquence
à amplifier aboutit à un résultat positif. Cette
copie peut très facilement venir de la contamination d'un prélèvement
à un autre. Il convient d'être donc très rigoureux
lorsque l'on manipule cette technique et de séparer physiquement
les différents temps d'extraction d'acides nucléiques
et d'amplification en utilisant des pièces différentes
et non communicantes.
LA FISH
- Principe : c'est la visualisation
de séquences spécifiques d'acides nucléiques par
un fluorochrome sur métaphase ou sur noyau interphasique.
- Matériel utilisable :
on peut utiliser des appositions ou frottis sur lames, des coupes de
tissu congelé ou de tissu fixé et inclus en paraffine.
Là encore, le liquide de bouin standard ne permet pas de réaliser
cette technique.
- Avantages :
. Pratiquement tout type de matériel conservé dans les
laboratoires d'anatomie pathologique est utilisable.
. On visualise sous le microscope à fluorescence le type de cellule
qui porte l'anomalie génomique recherchée.
. On peut mettre en évidence des amplifications, et des translocations
en utilisant des sondes spécifiques de couleur différente.
- Limites
:
. La reproductibilité de la technique dépend principalement
du type et de la durée de la fixation et il est souvent nécessaire
de réaliser plusieurs pré-traitements pour aboutir à
un compromis entre l'accès des sondes aux acides nucléiques
cibles et la conservation d'une morphologie suffisante.
. Nécessite un matériel spécifique et une interprétation
qui est parfois difficile.
AUTRES TECHNIQUES
- Southern blot et Northern blot : Ces techniques de base en biologie moléculaire sont rarement
utilisées pour le diagnostic de routine. Le Southern blot étudie
l'ADN et permet de détecter des altérations importantes
telles une amplification ou une translocation. Le Northern blot étudie
les ARN et permet d'étudier l'expression des gènes.
- La recherche de mutations ponctuelles peut se faire en routine lorsqu'elle est d'intérêt diagnostique,
pronostique ou de prédiction de réponse à un traitement.
Ainsi les mutations du gène c-kit peuvent être effectuées
à partir de matériel congelé au mieux, ou éventuellement
à partir de matériel fixé et inclus en paraffine.
Le principe est de réaliser une amplification de la région
génomique (en général relativement courte) susceptible
de porter la mutation et de détecter cette mutation par différentes
techniques dont le séquençage direct du fragment amplifié.
- La CGH chromosomique ou hybridation
génomique comparative chromosomique est plutôt une
technique de recherche car elle est difficile à mettre en œuvre
et relativement longue. Le principe en est de réaliser une hybridation
compétitive entre l'ADN tumoral marqué en vert et de l'ADN
normal marqué en rouge sur un caryotype de cellules normales.
Ainsi les zones amplifiées apparaîtront en vert et les
zones délétées en rouge sur le caryotype. Cette
technique permet ainsi de détecter l'ensemble des amplifications
et délétions et de les situer relativement précisément
sur un caryotype.
- Techniques de micro-array : ces
techniques sont en train de révolutionner la recherche en biologie
moléculaire car elles permettent d'évaluer en une seule
manipulation l'ensemble du génome d'un tissu tumoral pour une
amplification ou une délétion et pour un niveau d'expression
avec une résolution importante. La CGH-array permet ainsi sur
une seule lame de verre de répertorier l'ensemble des délétions
et amplifications pour le génome d'une prolifération tumorale.
Le cDNA-array permet lui d'évaluer le niveau d'expression de
l'ensemble des gènes pour une prolifération tumorale et
d'établir un profil d'expression d'une tumeur. Cette approche
de profil d'expression a déjà été utilisée
dans les tumeurs des tissus mous et apporte des informations importantes
sur la connaissance des tumeurs et leur classification. Il s'agit cependant
de techniques très coûteuses et encore difficiles à
mettre en œuvre.
II - LES APPLICATIONS ACTUELLES
A - DETECTION DES TRANSLOCATIONS
Il s'agit principalement de la détection des translocations réciproques
spécifiques de certains types histologiques.
Le tableau I indique les sarcomes qui comportent une translocation spécifique
détectable par génétique moléculaire, le plus
souvent RT/PCR mais parfois également FISH.
En pratique, les sarcomes pour lesquels cette détection est le
plus souvent utilisée sont le synovialosarcome, le sarcome d'Ewing/PNET
et le rhabdomyosarcome alvéolaire.
Les translocations spécifiques aboutissent à un gène
chimérique qui code pour une protéine de fusion spécifique
de tumeur qui a un rôle central dans la transformation tumorale.
Ces gènes de fusion sont souvent des facteurs de transcription.
La première translocation décrite dans le domaine des sarcomes
a été celle du sarcome d'Ewing en 1983 par Alain Aurias
(7) et Claude Turc-Carel (38).
- Sarcome d'Ewing/PNET
Il s'agit le plus souvent d'une translocation entre les chromosomes
11 et 22 fusionnant les gènes EWS du chromosome 22 et FLI1 du
chromosome 11. Cette translocation est retrouvée dans 85 % des
cas. D'autres types de translocations faisant toujours intervenir le
gène EWS du chromosome 22 ont été mis en évidence
: translocation t(21;22) fusionnant les gènes EWS et ERG dans
10 à 15 % des cas et, beaucoup plus rarement, translocation t(7;22)
fusionnant EWS et ETV1, translocation t(2;22) fusionnant EWS et FEV
et translocation t(17;22) fusionnant EWS et E1AF.
Dans les sarcomes d'Ewing, il existe une hétérogénéïté
moléculaire importante : ainsi la translocation t(11;22) fusionnant
EWS et FLI1 comporte 18 types de transcrits différents ce qui
nécessite un long produit d'amplification de l'ordre de 800 paires
de bases pour les mettre tous en évidence.
En pratique, la RT/PCR est donc principalement réalisée
sur tissu congelé qui permet parfaitement l'amplification de
ce type de transcrit (31). Sur paraffine, il est possible d'utiliser
la technique de FISH (kit Zymed) ou éventuellement d'utiliser
une technique de RT/PCR multiplexe à partir de tissu fixé
et inclus en paraffine (technique de Lausanne).
Ce type d'anomalies moléculaires a permis de montrer que les
tumeurs que l'on dénommait sarcome d'Ewing, neuroépithéliome,
tumeur d'Askin, etc.. correspondent en fait à la même famille
du sarcome d'Ewing, que la tumeur soit développée primitivement
au niveau des tissus mous ou au niveau des os (13).
La démonstration de cette translocation spécifique est
maintenant presque indispensable pour affirmer formellement le diagnostic
de sarcome d'Ewing. En effet, le sarcome d'Ewing correspond à
une tumeur maligne à petites cellules rondes dont le profil immunohistochimique
est peu spécifique et les cas de diagnostics incertains sont
nombreux en pratique.
Etant donné qu'il existe des protocoles thérapeutiques
adaptés à ce type histologique, il convient donc systématiquement
de congeler un fragment de tumeur chez les sujets susceptibles d'être
porteurs d'un sarcome d'Ewing, en particulier chez les sujets jeunes
de moins de 30 à 40 ans porteurs d'une tumeur des tissus mous
ou d'une tumeur osseuse.
- Synovialosarcome :
Dans plus de 95 % des cas, il existe une translocation spécifique
faisant intervenir le gène SYT sur le chromosome 18 et le gène
SSX1 ou SSX2, et plus rarement SSX4 sur le chromosome X (23).
La technique développée sur tissu fixé et inclus
en paraffine, qu'il s'agisse d'une technique de PCR classique ou d'une
technique de PCR en temps réel est sensible et spécifique.
Ainsi dans un travail ayant porté sur 221 cas, Guillou et coll
ont trouvé une spécificité de 100 % et une sensibilité
de 96 % (19).
En 2000, O'Sullivan et coll ont rapporté des cas de translocations
t(X;18) dans des schwannomes malins et d'autres tumeurs (29). Ce travail
a été sérieusement critiqué par de nombreux
pathologistes et biologistes moléculaires car il s'agit très
probablement de contamination lors du recueil du matériel, des
techniques d'extraction d'ARN ou de la technique d'amplification par
PCR. Ladanyi et coll ont montré que sur 145 cas de schwannomes
malins utilisant des techniques variées le résultat a
toujours été négatif (25). Trois études
ultérieures réalisées sur des schwannomes malins
développés au cours d'une maladie de Recklinghausen ont
toujours rapporté des résultats négatifs et insistent
sur la nécessité d'une assurance qualité en cas
d'utilisation de PCR (10, 27, 36).
Dans un travail récent (12) portant sur 204 cas correspondant
potentiellement à un synovialosarcome, et étudiés
de manière prospective, nous avons pu montrer que lorsque le
diagnostic de synovialosarcome était certain (29 % des cas),
ou très probable (19 % des cas), la recherche de translocation
n'était pas nécessaire. Par contre, lorsque le diagnostic
de synovialosarcome est seulement possible, c'est-à-dire lorsqu'il
vient simplement en position de diagnostic différentiel par rapport
à un autre diagnostic plus vraisemblable (52 % des cas), la recherche
d'une translocation spécifique est alors très utile puisqu'elle
permet d'affirmer le diagnostic de synovialosarcome dans 24 % des cas.
Ces tumeurs de diagnostic difficile correspondent le plus souvent à
des tumeurs à cellules fusiformes posant le diagnostic différentiel
avec un schwannome malin, tumeurs à cellules rondes posant le
diagnostic différentiel avec un sarcome d'Ewing, tumeurs d'aspect
épithélial posant le problème du diagnostic différentiel
avec un carcinome, un myoépithéliome ou plus rarement
un fibrosarcome épithélioïde.
Les transcrits de type SSX1 et SSX2 sont les plus fréquents.
Le transcrit de type SSX1 est observé dans 60 à 70 % des
cas. Il est presque constant dans les synovialosarcomes biphasiques
et associé à un synovialosarcome monophasique une fois
sur deux.
Ladanyi et coll ont récemment rapporté, sur une série
de 243 patients, un meilleur pronostic pour les synovialosarcomes ayant
un transcrit de type SSX2 par rapport à ceux ayant un transcrit
de type SSX1 (24). Dans une étude conduite par Guillou pour le
Groupe Sarcomes Français et portant sur 182 cas (18), nous ne
retrouvons pas ces résultats et montrons que le meilleur facteur
pronostique pour les synovialosarcomes est le grade histologique, critère
non utilisé dans la série de Ladanyi.
- Rhabdomyosarcomes alvéolaires
:
Les rhabdomyosarcomes alvéolaires représentent 30 à
40 % de l'ensemble des rhabdomyosarcomes du sujet jeune. Ils ont un
très mauvais pronostic avec un potentiel métastatique
important et bénéficient actuellement d'une intensification
thérapeutique avec chimiothérapie première. Ils
nécessitent donc d'être reconnus de manière fiable.
Cette tumeur comporte une translocation spécifique rapportée
dans 85 % des cas. Il s'agit le plus souvent d'une translocation t(2;13)
fusionnant les gènes PAX3 et FKHR ou plus rarement t(1;13) fusionnant
les gènes PAX7 et FKHR (15, 22, 37).
La mise en évidence de cette translocation possible sur tissu
fixé et inclus en paraffine constitue un critère diagnostique
spécifique et relativement sensible. Cette technique est d'autant
plus importante que l'on utilise actuellement de plus en plus les microbiopsies
pour diagnostiquer les sarcomes en particulier chez l'enfant. Sur ce
type de matériel, il est plus difficile de reconnaître
un rhabdomyosarcome alvéolaire, surtout dans sa forme solide,
et de le séparer d'un rhabdomyosarcome embryonnaire dans sa forme
dense.
Les rhabdomyosarcomes alvéolaires montrent une positivité
pour la myogénine au niveau de la majorité de leurs cellules,
tandis que les rhabdomyosarcomes embryonnaires sont plus souvent positifs
sur moins de 50 % des cellules tumorales (33). En pratique, il est inutile
de faire une recherche de translocation spécifique en cas de
rhabdomyosarcome embryonnaire montrant moins de 50 % de cellules tumorales
positives pour la myogénine.
Par contre, lorsque plus de 50 % des cellules tumorales sont positives
cette recherche doit certainement être effectuée.
En outre, la distinction entre les transcrits de type PAX3 et PAX7 aurait
un intérêt pronostique : les malades porteurs d'une tumeur
ayant une translocation de type PAX7 auraient un meilleur pronostic
et en particulier dans les stades métastatiques (1, 35).
- Sarcomes à cellules claires
:
D'autres types de translocations peuvent être utiles en pratique
: il s'agit de la translocation spécifique des sarcomes à
cellules claires : translocation t(12;22) fusionnant les gènes
EWS et ATF1 (30). Cette translocation est spécifique du sarcome
à cellules claires, pratiquement constante et aide au diagnostic
différentiel avec une métastase d'un mélanome conventionnel
ou un schwannome malin épithélioïde. Cette translocation
peut être mise en évidence sur matériel fixé
et inclus en paraffine (4).
- Liposarcomes myxoïde et à
cellules rondes :
Ils possèdent le même type de translocation montrant ainsi
qu'ils appartiennent à la même catégorie de tumeurs.
Il s'agit d'une translocation t(12;16) dans plus de 90 % des cas fusionnant
les gènes DDIT3 et FUS ou plus rarement une translocation t(12;22)
fusionnant les gènes DDIT3 et EWS (5). Cette translocation est
spécifique de cette catégorie de tumeurs (3, 28). Elle
peut être retrouvée sur tissu fixé et inclus en
paraffine soit par RT-PCR (20), soit par technique de FISH. Le diagnostic
de liposarcome myxoïde/à cellules rondes est habituellement
facile, mais la mise en évidence de cette translocation peut
être utile pour le diagnostic de certains liposarcomes exclusivement
constitués de cellules rondes, pour distinguer un liposarcome
bien différencié sclérosant myxoïde d'un liposarcome
myxoïde, un liposarcome pléomorphe d'un liposarcome à
cellules rondes ou identifier un liposarcome à cellules rondes
ou myxoïde dans une localisation inhabituelle telle le mésentère.
Le type de translocation en cause n'a pas de valeur pronostique (5).
- Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique
:
Il s'agit d'un sarcome rare dont la nature cartilagineuse n'est pas
certaine. Dans 80 à 90 % des cas, on observe une translocation
entre les chromosomes 9 et 22, fusionnant les gènes NR4A3 et
EWS dans 75 % des cas, entre les chromosomes 9 et 17 fusionnant les
gènes NR4A3 et RBP56 dans 15 % des cas, un cas de translocation
t(9;15) (gènes NR4A3 et TCF12) a été rapporté.
Cette translocation est spécifique du chondrosarcome myxoïde
extrasquelettique et n'existe pas dans le chondrosarcome osseux (2).
La translocation peut être mise en évidence sur tissu fixé
et inclus en paraffine.
Sur le plan du diagnostic, la mise en évidence de cette translocation
peut être utile pour identifier les variantes cellulaires des
chondrosarcomes myxoïdes et les formes atypiques avec cellules
épithélioïdes et zones fibrosarcomateuses.
- Fibrosarcome infantile :
Une translocation t(12;15) fusionnant les gènes TEL et NTRK3
est constante et constitue actuellement le meilleur argument diagnostique
pour le fibrosarcome infantile ou congénital (8). Cette translocation
est également retrouvée dans le néphrome mésoblastique
cellulaire.
Cette translocation doit être recherchée principalement
sur tissu congelé car sa mise en évidence est inconstante
sur tissu fixé et inclus en paraffine.
Cette technique aide au diagnostic différentiel avec un hémangiopéricytome
infantile ou myofibromatose infantile immature et une tumeur desmoïde
cellulaire (14).
- D'autres tumeurs présentent
une translocation spécifique, telle la tumeur desmoplastique
à cellules rondes intra-abdominales [translocation t(11;22) fusionnant
les gènes EWS et WT1] (16 26), le dermatofibrosarcome de Darier
et Ferrand [translocation t(17;22) fusionnant les gènes PDGB
et COL1A] (34), le sarcome alvéolaire des parties molles [translocation
t(11;17) fusionnant les gènes TFE3 et ASPL] (21). Il convient
de noter qu'il existe un anticorps anti-portion carboxyterminale de
TFE3 qui est pratiquement spécifique des sarcomes alvéolaires
des parties molles (6).
Lipoblastomes :
A côté des translocations spécifiques observées
dans les sarcomes, il existe un réarrangement chromosomique spécifique
dans le lipoblastome : il s'agit du réarrangement au niveau de
la région 8q12 qui intéresse le gène PLAG1 (17).
Ce réarrangement peut être mis en évidence par technique
de FISH sur coupes en paraffine. Il permet le diagnostic différentiel
du lipoblastome d'avec un liposarcome myxoïde ou un liposarcome
bien différencié en cas de survenue de la tumeur chez
le sujet de plus de 10 ans comme cela a été récemment
rapporté (32).
B - DETECTION D'AMPLIFICATION
Différents travaux de cytogénétique,
de FISH et de CGH chromosomique ont montré que la catégorie
des liposarcomes bien différenciés et dédifférenciés
avait un profil génomique particulier avec une amplification de
la région 12q13-15 comportant entre autre les gènes MDM2
et CDK4, eux-mêmes constamment amplifiés dans cette catégorie
de tumeurs.
L'amplification de ces deux gènes peut être mise en évidence
en pratique diagnostique par immunohistochimique, FISH et PCR quantitative.
Les anticorps anti-MDM2 (clone IF2-Clinisciences) et CDK4 (clone DSC-31-
Clinisciences) sont relativement spécifiques et sensibles pour
détecter une amplification de ces gènes. Cependant, la technique
est parfois difficile à mettre en œuvre du fait de la fixation
non contrôlée aboutissant à un bruit de fond rendant
la technique ininterprétable. Il convient en outre de se souvenir
qu'une positivité en immunohistochimie révèle une
hyperexpression de la protéine mais pas toujours une amplification
du gène contrôlant cette protéine.
La technique de FISH est spécifique de l'amplification et a l'avantage
de montrer les cellules tumorales porteuses de l'amplification, cellules
parfois intriquées à de nombreuses cellules non tumorales,
par exemple, inflammatoires chroniques. Cependant, cette technique ne
donne des résultats que dans 80 % des cas du fait de résultats
ininterprétables liés à une fixation non contrôlée.
La PCR quantitative permet elle aussi de détecter une amplification
de ces gènes à partir de tissu fixé et inclus en
paraffine. Elle a l'inconvénient de mélanger l'ensemble
des cellules tumorales et non tumorales et de donner une moyenne de nombre
de copies de gènes. Elle peut de ce fait être faussement
négative lorsque les cellules tumorales sont minoritaires par rapport
aux cellules réactionnelles.
Cette recherche d'amplification de MDM2 et CDK4 est importante au niveau
des tumeurs du rétropéritoine qui correspondent souvent
à des liposarcomes bien différenciés ou dédifférenciés.
Elle est particulièrement utile en cas de sarcomes peu différenciés
à cellules fusiformes ou pléomorphes autrefois étiquetés
histiocytofibromes malins pléomorphes et qui correspondent, le
plus souvent au niveau du rétropéritoine, à la composante
dédifférenciée d'un liposarcome (9, 11). Certains
sarcomes à différenciation musculaire lisse ou striée,
également situés dans le rétropéritoine, correspondent
aussi à des liposarcomes dédifférenciés.
La technique est également utile pour distinguer un liposarcome
bien différencié lipoma-like d'un lipome remanié
ou d'une variante atypique de lipome.
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