Les tumeurs des tissus mous sont rares, mais très variées, et dans la dernière classification de l'OMS (3), plus de 150 types et sous-types sont répertoriés. En outre, de nombreuses publications sont consacrées à ces tumeurs et de nouvelles entités sont régulièrement décrites. L'expérience est donc longue et difficile à acquérir avec des taux relativement importants de discordance pour le diagnostic. Le problème le plus fréquent et le plus important est celui de la distinction entre lésions bénignes et tumeurs malignes avec des implications thérapeutiques importantes. De fait, l'approche diagnostique doit répondre à certains impératifs (1,2,4) :
1. Le pathologiste doit exiger certaines conditions ;
2. L'examen histologique proprement dit doit être analytique ;
3. Les techniques spéciales doivent être utilisées de manière raisonnée ;
4. Adopter une approche par étape en cas de difficulté.

CONDITIONS A EXIGER POUR EXAMINER UNE TUMEUR DES TISSUS MOUS

1. Disposer d'informations cliniques pertinentes :
L'âge du patient est la plus importante car les tumeurs de l'enfant sont assez souvent particulières et ne s'observent pas, ou rarement, chez l'adulte. A l'inverse, certaines tumeurs relativement fréquentes chez l'adulte, comme le liposarcome ou l'histiocytofibrome malin, sont exceptionnelles chez l'enfant. Le siège de la lésion au niveau d'un membre ou du tronc, et surtout sa situation en profondeur, sont importants à considérer. Ainsi certaines tumeurs sont presque toujours superficielles, comme le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand ou l'histiocytofibrome bénin. La taille de la tumeur est également à considérer, et devant une lésion de petite taille, inférieure à 2 cm, il convient d'être prudent avant de retenir le diagnostic de sarcome. Dans certains cas, la rapidité d'évolution et la notion d'antécédent sont importantes à connaître.

2. Disposer d'un prélèvement représentatif de la lésion, c'est-à-dire ayant intéressé la lésion en cause, non nécrosé, et de taille suffisante. Si pour le diagnostic d'une récidive, un prélèvement par cytoponction ou au trocard est habituellement suffisant, il est hautement recommandé de disposer d'un prélèvement chirurgical pour le diagnostic de la lésion initiale. Si l'on dispose de la tumeur en son entier, il convient de réaliser un bon échantillonnage et l'on conseille de faire des prélèvements dans les zones d'aspects macroscopiques différents et de réaliser un bloc par centimètre de grand axe de tumeur.

3. Disposer de coupes histologies standard de qualité.

4. Disposer, si besoin, de techniques spéciales, en particulier d'une immunohistochimie de qualité.

EXAMEN HISTOLOGIQUE PROPREMENT DIT

L'examen histologique de la coloration standard permet d'arriver au diagnostic dans la majorité des cas ou, en tout cas, constitue la base pour la discussion diagnostique.

1. L'examen au faible grossissement est souvent le plus important :
- Il permet, dans un certain nombre de cas, de faire le diagnostic en un coup d'œil. C'est le cas pour certaines lésions fréquentes comme l'histiocytofibrome bénin cutané d'aspect classique, le lipome conventionnel et l'angiome capillaire. C'est également le cas pour certaines lésions plus rares mais caractéristiques comme le liposarcome myxoïde ou le synovialosarcome biphasique
- Il permet de recueillir des informations sur la taille, le siège de la tumeur, ses rapports avec les tissus normaux, sa cellularité et ses contours.
- La question essentielle qui doit être posée à ce niveau de l'observation est certainement de savoir s'il s'agit d'une lésion réactionnelle ou non. Une telle lésion devra systématiquement être suspectée en cas de nodule sous-cutané de petite taille. Les meilleurs arguments en faveur du diagnostic sont la présence d'un phénomène de zone, le caractère organisé de la vascularisation et l'aspect des cellules qui correspondent à des myofibroblastes.

2. Si une telle lésion peut être éliminée, l'examen au faible et au moyen grossissement apportera des informations sur la tumeur en cause : aspect des cellules, type d'architecture, type de stroma, aspect de la vascularisation et présence ou non de nécrose.
Ces informations permettront de classer la tumeur dans l'une des principales catégories morphologiques développées dans cet EPU. (Tableau I).

Tableau I : Classification morphologique des tumeurs des tissus mous

1. Tumeurs à cellules fusiformes
2. Tumeurs myxoïdes
3. Tumeurs à cellules rondes
4. Tumeurs à cellules pléomorphes
5. Tumeurs d'aspect épithélial
6. Tumeurs d'aspect vasculaire
7. Tumeurs avec cartilage, os ou calcifications
8. Tumeurs avec composante adipeuse prédominante

Cette classification constituera un bon fil conducteur pour arriver au diagnostic en limitant les hypothèses à discuter en cas de difficultés (voir tableaux des chapîtres correspondant).

o Aspect des cellules :
Les deux types de cellules les plus souvent rencontrés au niveau des tumeurs des tissus mous sont les cellules adipeuses matures orientant a priori vers une tumeur de nature adipeuse et les cellules fusiformes qui correspondent à de très nombreuses possibilités diagnostiques. Les tumeurs à cellules rondes, à cellules pléomorphes, à cellules épithélioïdes correspondent, elles-aussi, à de nombreuses possibilités diagnostiques.

o Types d'architecture
Les tumeurs de tissus mous peuvent avoir une architecture fasciculée, être sans architecture ou avoir une architecture d'un type particulier.
- Les tumeurs à cellules fusiformes prennent souvent une architecture fasciculée. Celle-ci peut être en arêtes de poisson ou en chevrons comme dans le fibrosarcome, en longs faisceaux qui se coupent à angle droit comme dans le léiomyosarcome, en faisceaux courts tourbillonnants pouvant réaliser un aspect en rayons de roue comme dans les tumeurs fibrohistiocytaires, en particulier le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand, ou être disposé en longs faisceaux divergents comme dans la tumeur desmoïde. Ces types architecturaux ne sont pas spécifiques d'une tumeur donnée, ainsi l'aspect en arêtes de poisson peut être observé dans d'autres sarcomes que le fibrosarcome (schwannome malin, synovialosarcome monophasique à cellules fusiformes, composante dédifférenciée d'un liposarcome) ou même être observés dans une tumeur maligne non sarcomateuse comme un carcinome à cellules fusiformes. Ils n'ont qu'une valeur d'orientation vers un ou plusieurs types tumoraux.
- Les tumeurs malignes à cellules rondes ou à cellules pléomorphes sont souvent disposées en plages sans architecture particulière. Cet aspect n'a pas de valeur d'orientation.
- Les architectures de type particulier sont plus rarement observées, mais peuvent constituer un bon élément d'orientation. Le tableau II indique les principales tumeurs observées en fonction des types architecturaux particuliers.

Tableau II : Architectures de type particulier

o Alvéolaire:Sarcome alvéolaire des parties molles,Rhabomyosarcome alvéolaire,Carcinome
o Biphasique: Synovialosarcome,héliome,Carcinosarcome
o Cordonale: Chondrosarcome myxoïde,Hémangioendothéliome épithélioïde,Schwannome malin épithélioïde,Carcinome
o Endocrinoïde: Paragangliome,Sarcome alvéolaire des parties molles,Carcinome
o Palissadique: Schwannome bénin ou malin,Léiomyome et léiomyosarcome,
o Plexiforme: Neurofibrome,Schwannome,Tumeur fibrohistiocytaire plexiforme
o Hémangiopéricytaire: Tumeur fibreuse solitaire,Histiocytofibrome bénin cellulaire,Myofibromatose, Synovialosarcome, Schwannome malin, Chondrosarcome mésenchymateux, Tumeurs malignes variées
o Rosettes: Neuroblastome,Tumeur primitive neuroectodermique (PNET)

o Types de stroma
Certaines tumeurs des tissus mous sont riches en matrice extracellulaire produite par les cellules tumorales. Il peut s'agit de substance myxoïde, de collagène, de calcifications, d'os ou de cartilage. Ces éléments peuvent constituer un bon fil conducteur pour arriver au diagnostic, mais le problème est de définir la spécificité de cette substance extracellulaire en fonction du cas étudié. Les tumeurs myxoïdes et les tumeurs avec calcification, os ou cartilage sont spécifiquement abordées dans cet EPU.

o Vascularisation de la tumeur
L'abondance et le type de vascularisation observée peuvent constituer des éléments importants d'orientation diagnostique.
Une vascularisation capillaire de type organoïde, constitue un élément clé pour le diagnostic de certaines tumeurs vasculaires bénignes et des lésions réactionnelles. Cette vascularisation peut être constituée de capillaires disposés en nodules bien limités avec présence parfois d'un capillaire central plus gros et de capillaires de plus petite taille autour. Il peut également s'agir de capillaires disposés de manière parallèle.
Une vascularisation capillaire, abondante, disposée en réseau anastomosé ou constituée de capillaires séparés mais arciformes et à paroi épaissie, constitue au sein des tumeurs myxoïdes un bon élément pour le diagnostic de sarcome, en particulier de liposarcome myxoïde et d'histiocytofibrome malin myxoïde.
Une riche vascularisation de type hémangiopéricytaire n'a pas de signification spécifique et, le plus souvent, ne correspond pas à un hémangiopéricytome. Il peut s'agir d'une tumeur bénigne ou maligne de différents types (Tableau II).

o Nécrose tumorale
- La nécrose tumorale est histologiquement définie par la présence de débris cellulaires amorphes habituellement intriqués à des polynucléaires neutrophiles. Les cellules nécrosées sont habituellement disposées en amas et ont la particularité de présenter un noyau décoloré ou non visible. La nécrose tumorale peut également être constituée par un ou plusieurs foyers à contours irréguliers en carte de géographie avec nécrose abrupte soulignée par une bordure de noyaux pycnotiques qui est très en faveur d'une tumeur maligne.
- Des cellules nécrosées individuelles, des corps apoptotiques, des zones de hyalinose ou d'œdème, ou d'exsudats fibrinoïdes sans cellule tumorale, ainsi que des zones de fibrose acellulaire, n'entrent pas dans la définition de la nécrose tumorale.
- La nécrose hyalinisante, rappelant la nécrose de l'infarctus blanc et caractérisée par une zone de nécrose tumorale centrale entourée d'une bande de collagène entre les cellules nécrosées et les cellules préservées, n'a pas de signification péjorative, est peut être observée dans certaines tumeurs bénignes.
- Pour que la nécrose tumorale soit prise en compte, il convient d'avoir éliminé une nécrose secondaire à une ulcération ou secondaire à un prélèvement antérieur.
- La nécrose constitue, au niveau des tissus mous, un argument important en faveur de la malignité à condition qu'elle soit de type nécrose de coagulation et qu'elle ne survienne pas chez l'enfant. En effet, chez ce dernier, certaines tumeurs bénignes comme la myofibromatose ou l'hémangiopéricytome infantile peuvent contenir des zones de nécrose alors qu'il s'agit de tumeurs bénignes (photo 36).

3. L'examen au fort grossissement apporte lui aussi des informations importantes :
- Il permet souvent de préciser le degré et le type de différenciation par l'examen attentif du cytoplasme et du noyau. C'est souvent à ce grossissement que l'on peut identifier de manière formelle la présence de lipoblastes, de cellules tumorales musculaires striées ou musculaires lisses, la présence de myofibroblastes, de cellules nerveuses et d'histiocytes. Il convient ici d'être particulièrement rigoureux dans son analyse et ses conclusions et de tenir compte, en particulier, du contexte clinique et histologique afin de ne pas prendre par exemple des cellules musculaires striées ou adipeuses normales, incluses dans la prolifération tumorale pour des rhabdomyoblastes et lipoblastes.
- Cet examen permettra également d'apprécier l'activité mitotique et la mise en évidence éventuelle de mitoses atypiques orientant très fortement vers le diagnostic de malignité. Il est de bonne règle de compter les mitoses sur 10 champs consécutifs au fort grossissement dans la zone la plus mitotique. Si cet index mitotique est sans importance dans le cadre d'une lésion de nature réactionnelle, il prend toute sa valeur dans les tumeurs de nature musculaire lisse ou nerveuse.
- Il permet également, un examen attentif des noyaux en s'attachant à leur taille, à leurs contours, à l'aspect de la chromatine et à la présence et à l'aspect de nucléoles. Si la présence d'atypies nucléaires oriente plutôt vers le diagnostic de malignité, il conviendra d'être particulièrement prudent si elles sont isolées, sans mitose et ce d'autant plus que la lésion est superficielle.

UTILISATION DES TECHNIQUES SPECIALES

Les techniques spéciales doivent être utilisées de manière raisonnée.
Deux chapitres leur sont consacrés. En pratique, c'est l'immunohistochimie qui rend le plus de service à condition que la technique soit de qualité et l'interprétation rigoureuse. Il est maintenant important de systématiquement congeler un fragment tumoral car les outils de biologie moléculaire apportent de plus en plus d'arguments diagnostiques.

ATTITUDE A ADOPTER EN CAS DE DIFFICULTES

Au terme de cet examen soigneux, un certain nombre de tumeurs des tissus mous est de diagnostic facile et leur identification est rapidement faite lors de l'examen histologique, éventuellement complété par l'immunohistochimie. Par contre, pour d'autres lésions, le diagnostic est plus difficile. Cette situation est loin d'être rare dans le domaine des tumeurs des tissus mous. Dans ce cas, il faut procéder par étape en répondant à plusieurs questions, et si le problème persiste, se faire aider par son environnement proche ou un consultant extérieur.

1. Procéder par étapes en répondant aux questions suivantes :
- S'agit-il réellement d'une tumeur ?
En effet, les lésions réactionnelles peuvent avoir un aspect proliférant et un index mitotique élevé pouvant en imposer pour une tumeur maligne. Pour répondre à cette question, il convient d'être parfaitement informé du contexte clinique et de réaliser un examen histologique attentif en s'attachant particulièrement à l'aspect architectural général de la lésion.
- S'il s'agit d'une tumeur, s'agit-il réellement d'une tumeur maligne ?
La connaissance des formes atypiques des tumeurs bénignes est indispensable pour répondre à cette question. La nécrose constitue un excellent signe en faveur de la malignité. En dehors de ce signe, les atypies nucléaires et la cellularité sont à interpréter en fonction du contexte.
- S'il s'agit d'une tumeur maligne, s'agit-il d'un sarcome ?
Il convient là d'éliminer formellement un carcinome, un mélanome, ou même un lymphome malin, qui peuvent dans certains cas mimer un sarcome. Le contexte clinique, l'aspect histologique et surtout l'immunohistochimie seront là d'un grand secours.
- S'il s'agit d'un sarcome, comment le classer ?
Pour répondre à cette question il convient de déterminer quel est le phénotype des cellules tumorales. Cette détermination repose principalement sur l'aspect histologique, mais peut être aidée par l'immunohistochimie, la microscopie électronique et l'examen cytogénétique.

2. Collecter d'autres informations et avis dans son environnement proche
- S'il existe un antécédent de tumeur, les lames de cette tumeur doivent toujours être revues.
- Recherche d'informations auprès des cliniciens prenant en charge le patient.
- Demande d'avis auprès de nos collègues les plus proches.
- Recherche d'informations dans les bases de données existantes (lames, images, livres et revues).

3. Demande d'avis auprès d'un consultant extérieur.

RÉFÉRENCES

1. BROOKS JJ. Disorders of soft tissue. In : Sternberg SS; eds. Diagnostic surgical pathology Second Edition - New York : Raven Press, 1994 ; 147-29.

2. KEMPSON RL, HENDRICKSON MR. An approach to the diagnosis of soft tissue tumors. In : Weiss SW, Brooks JJ, eds. Soft tissue tumors. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996, 1-36.

3. WEISS SW. Histological typing of soft tissue tumours. International histological classification of tumours. Berlin : Springer Verlag, 1993.

4. WEISS SW, GOLDBLUM JR. Approach to the diagnosis of soft tissue tumors - In : Enzinger and Weiss's soft tissue tumors. Fourth Edition, CV Mosby, 2001, 189-97.