Diagnostic:

Lymphome non hodgkinien

1 . Lymphomes non hodgkiniens (LNH)

• Caractères généraux

Chez l'enfant (58), les LNH représentent le troisième type de tumeur par leur fréquence; L’âge moyen est de 7 ans. Les localisations extraganglionnaires sont prédominantes. Elles intéressent l'abdomen (40 %), le médiastin (30 %), la sphère ORL (15 %), la peau et les tissus sous-cutanés (5 %), notamment la tête et le cuir chevelu.

Chez l'adulte, les localisations aux tissus mous correspondent soit à des localisations secondaires de maladies connues et évoluées, soit à des localisations de LNH dont la localisation ganglionnaire est passée inaperçue initialement, soit enfin àd'exceptionnels LNH primitifs des tissus mous (absence de localisation ganglionnaire et/ou médullaire, et de toute autre localisation à un tissu riche en structures lymphoïdes). Tous les sites sont possibles.

• Caractères macroscopiques

La lésion n'a pas de caractère particulier.

• Caractères histologiques

  - Chez l'enfant (87), les LNH sont diffus et de haut grade de malignité : 90 % correspondent à des lymphomes à petites cellules non clivées de type Burkitt ou Burkitt- like, de type B et de localisation volontiers abdominale ou à des lymphomes lymphoblastiques convolutés ou non , de type T pour 80% et de localisation thoracique (médiastin et plèvre) ou de type pré-B (souvent associé à une clinique inhabituelle : localisations cutanées, osseuses). Il s’y associe quelques lymphomes à grandes cellules et quelques lymphomes anaplasiques à grandes cellules.

  - Chez l'adulte, ils sont nodulaires ou diffus. Tous les types sont représentés.

  - Sur le plan morphologique, la prolifération lymphoïde laisse souvent persister des structures du tissu envahi. Ainsi au niveau du muscle, les cellules tumorales infiltrent entre les faisceaux ou les fibres musculaires striées. La majorité des lymphomes primitifs des tissus mous correspondent à des LNH à grandes cellules et sont de phénotype B (99).

  - L'IHC tient une place capitale :

  . Pour reconnaître la nature lymphoïde de la prolifération avec la détection de l'antigène commun leucocytaire réalisable sur matériel inclus en paraffine.

  . Pour identifier le caractère B ou T grâce aux anticorps monoclonaux reconnaissant des molécules particulières à la lignée B ou T à différents stades de maturation (anticorps utilisables sur matériel congelé ou fixé,regroupés en classes de différenciation ou CD).

  . Pour mettre en évidence des marqueurs d'activation (antigène Ki 1 ou BerH2) (CD30).

   

• Diagnostic différentiel

Il se pose :

- Devant les LNH à petites cellules de haut grade, avec le neuroblastome très indifférencié, les lésions de type PNET et le rhabdomyosarcome. L'absence de cohésion cellulaire, la chromatine granulaire “ lymphoïde ”, une relative variété nucléaire sont en faveur d'un LNH.

- Devant les LNH à grandes cellules, avec un rhabdomyosarcome, un sarcome peu différencié et inclassable, une métastase de carcinome ou de mélanome.

- L'IHC permet en règle de résoudre ces problèmes de diagnostic différentiel. Il faut avoir en mémoire qu’exceptionnellement certains lymphomes ( par exemple lymphoblastiques pré-B) peuvent être négatifs avec l’anticorps anti-panleucocytaire et qu’il faut compléter au moindre doute avec des marqueurs B et T (CD3, CD5, CD79a, anti Tdt) . De même la plupart des LNH lymphoblastiques sont positifs avec le CD99 (MIC2) (64, 97, 98). Dans le cas où l'IHC est prise en défaut, une étude des réarrangements de gènes par techniques de biologie moléculaire peut être déterminante.

• Caractères évolutifs

- Le pronostic rejoint celui des LNH en général et est fonction du type histologique.

- Le devenir des LNH de l'enfant a été transformé par la polychimiothérapie (guérison dans plus de 75 % des cas). Tout doit être mis en oeuvre pour un diagnostic rapide et sûr, le LNH de l'enfant représentant une urgence thérapeutique. C’est le seul cas où l’on est autorisé à mettre en route une thérapeutique sur le seul diagnostic cyto et immunocytochimique.

2. Leucémies aiguës ou chroniques

Elles peuvent donner des localisations au niveau de la peau ou des tissus mous, au cours de leur évolution et parfois être présentes dès le début.

Citons les localisations sous-cutanées des LAL de l'enfant (1 % des malades), des leucemies monocytaires (LAM 4 et 5) de l’enfant où il peut s’agir d’une localisation précessive, des LAM ("leucémides" fréquentes dans les formes neuroblastiques ou myéloblastiques), le "chlorome" dans la localisation orbitaire des LAM.

Le chlorome ou sarcome granulocytaire (15, 31, 115), ou tumeur myéloïde extra médullaire survient généralement dans un contexte de LAM, de LMC ou de syndrome myéloprolifératif en transformation, mais il peut être précessif d’une LAM, ou même être isolé. Cette tumeur, très rare, constituée de cellules immatures de la lignée granulocytaire peut siéger au niveau des tissus mous, et constituer un piège dans sa forme indifférenciée blastique. La positivité de l’anticorps anti-panleucocytaire associée à la négativité du CD 20 (L26) et du CD45R0 (UCHL1) peut suggérer cette possibilité et inciter à des études immunohistochimiques complémentaires (élastase, lysozyme ou myélopéroxidase). Quatre-vingt-seize pour cent des lésions associent une positivité avec les anticorps antimyélopéroxidase et anti-CD68. Cent pour cent des lésions sont positives avec l’anticorps CD 43 ou Leu 22. Il faut savoir que cette lésion est CD99+. Les LAM avec translocation t(8;21) et trisomie 4 feraient plus volontiers des localisation aux tissus mous(68).

Cas No. 4