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Tumeurs neuroectodermiques périphériques primitives (Peripheral Neuro Ectodermal Tumors ou PNET ) (1, 16, 17, 18, 20, 23, 25, 33, 62, 77, 88, 100, 109 ; 113, 117, 121)
Concept actuel
On regroupe actuellement , sous le terme de PNET, un ensemble de lésions ayant en commun :
1- un aspect morphologique de tumeur à petites cellules rondes basophiles avec ou sans rosettes .
2- un immunophénotype commun : CD99 + détecté actuellement par 3 anticorps : HBA71, O13, 12E7, dirigés contre le produit du gène MIC2, gène pseudo-autosomal situé sur les bras courts des chromosomes sexuels X et Y. Cet immunophénotype est retrouvé dans plus de 90 % des PNET, sous la forme d’un marquage diffus et membranaire. Il n’est cependant pas spécifique (positivité des lymphomes lymphoblastiques, des synovialosarcomes peu différenciés à cellules rondes , d’un petit pourcentage des tumeurs desmoplastiques et des rhabdomyosarcomes alvéolaires.
L’anticorps FLI1 (27, 60), est en cours d’évaluation. . Il est dirigé contre la partie carboxy-terminale de la protéine FLI1. Sa sensibilité serait de 70 à 80%. Il n’est pas spécifique (positivité des lymphomes lymphoblastiques et des tumeurs desmoplastiques, positivité des tumeurs vasculaires mais dans un autre contexte morphologique).
3- un génotype : translocation t(11;22)(q24;q12) présente dans 88 % des cas constituant un véritable marqueur cytogénétique ou une translocation variante t(21;22)(q22;q12). Cette translocation peut se détecter soit en cytogénétique classique (65) soit en biologie moléculaire par RT PCR (11, 52) (détection du trancrit de fusion EWS-FLI1 dans 95% des cas ou EWS-ERG dans 5 % des cas ) Des variants plus rares sont décrits : translocation t(7 ;22) avec un transcrit EWS-ETV1, translocation t(2 ;22) avec un transcrit FEV-EWS, translocation t(17 ;22) avec un transcrit EIAF-EWS.
Il existe également une variabilité du point de rupture au sein de FLI1-EWS générant 2 types de protéine de fusion 1 et 2. Le type 1 serait de meilleur pronostic.
- un phénotype neuroectodermique variablement exprimé et pouvant être objectivé en immunohistochimie par la positivité des anticorps suivants : NSE, LEU7, synaptophysine, chromogranine, S100, GFAP et en microscopie électronique par la présence de prolongements cytoplasmiques dendritiques et de granules neuro-sécrétoires à “ core dense ”. Il faut connaître la possibilité d’un marquage focal voire plus important avec les anticorps anti-cytokératine (35).
A la suite de ces définitions on retrouve donc sur le versant le plus indifférencié, le sarcome d’Ewing osseux ou des tissus mous exprimant pas ou peu l’immunophénotype neuroectodermique et sur le versant le plus différencié, le neuroépithéliome périphérique l’exprimant fortement. La tumeur d’ASKIN (14), n’est qu’une variante topographique de PNET (localisation à la paroi thoracique).
Caractères généraux
- Rare, il intéressse principalement les adolescents et adultes jeunes (80 % des cas entre 15 et 30 ans).
- La tumeur est, en règle, profonde, localisée dans les régions paravertébrales, intercostales, aux membres inférieurs, ou dans le pelvis, et plus rarement dans le rétropéritoine il existe des lésions rénales (43, 83) et les membres supérieurs. Dans certaines formes avec envahissement osseux, il est difficile d’affirmer le point de départ. Il existe de rares formes de topographie superficielle (6)
Le développement clinique est en général rapide (moins de 1 an) accompagné d'une symptomatologie douloureuse (1/3 des cas) fonction de la localisation etde l'importance de la tumeur.
Caractères macroscopiques
La tumeur est multilobée, molle, friable. La tranche de section est gris-jaunâtre avec d'importants remaniements kystiques et hémorragiques.
Caractères microscopiques
(1) Forme indifférenciée de type sarcome d’Ewing classique :
Il s’agit d’une tumeur à petites cellules rondes basophiles, d’architecture plus ou moins lobulée, dense, d’aspect uniforme. Les cellules sont en effet relativement monomorphes, comportant des noyaux arrondis à ovalaires, vésiculeux à membrane nucléaire cernée, à chromatine finement granitée homogène renfermant un petit nucléole. Les cytoplasmes sont pâles, mal limités, peu abondants. Si le nombre des mitoses est classiquement réduit, il peut exister des formes avec un plus grand pléomophisme et une activité mitotique augmentée. Il n’y a pas de réseau réticulinique intercellulaire. La vascularisation est riche, parfois masquée par la densité cellulaire. Il peut exister des remaniements hémorragiques, des aspects pseudo-angiomateux. Il existe fréquemment une nécrose monocellulaire conduisant à l’individualisation d’une population paraissant différente à noyaux densifiés, rétractés, et responsable des aspects biphasiques, en damiers ou en filigrane classiquement décrits. Le glycogène est d’aspect variable, mieux vu sur des prélèvements congelés, présent dans 70 % des cas.
(2) Le neuroépithéliome périphérique bien différencié
Dans cette lésion, prédominent les structures en pseudo-rosettes ou en rosettes à centre fibrillaire (rosette d’Homer-Wright). A noter parfois, une architecture en cordons, en travées pseudocarcinoïdiennes, ou une flexion fusiforme. A la différence du neuroblastome, il n’y a pas de calcification, pas de fond fibrillaire, pas d’élément ganglionnaire.
Toutes les variantes existent entre cette forme et la forme indifférenciée. Il est décrits des variantes à grandes cellules ou à cellules claires (61), des variantes avec cellules fusiformes ou pléomorphes (73).
Diagnostic différentiel
- Il se pose principalement, comme nous l’avons déjà vu, avec toutes les tumeurs à petites cellules rondes basophiles de l’adolescent et de l’adulte jeune : LNH, rhabdomyosarcome surtout de type alvéolaire (il peut exister une architecture pseudo-alvéolaire dans les PNET), synovialosarcome dans sa variante indifférenciée (il peut exister une positivité de la kératine dans les PNET et une absence de positivité avec les kératine dans les synovialosarcomes peu différenciés). Chez l’adulte peuvent également se discuter les métastases d’un carcinome à petites cellules ou un carcinome de Merkel (la cytokératine 20 est positive à la différence des PNET)..
- Il reste néanmoins un petit pourcentage de lésions ambiguës difficiles à classer (107, 111 :
- Tumeurs polyphénotypiques (exemple : PNET avec expression de marqueurs épithéliaux)
- Tumeurs à génotype paradoxal (génotype de PNET avec morphotype et immunophénotype de RMS, de tumeur desmoplastique intra-abdominale ou de mésenchymome).
Caractères évolutifs
Il s’agit de lésions agressives. Les métastases sont surtout pulmonaires mais également ganglionnaires. Il n'y a semble-t-il pas de différence de pronostic entre les formes indifférenciées et les formes de type neuroépithéliome (81, 112). Un volume suprérieur à 100ml, est de mauvais pronostic. La topographie pelvienne l’est également . La présence d’une délétion chromosomique 1p ou d’un type 2 du transcrit de fusion FLI1/EWS seraient défavorables
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