L'apport des techniques spéciales dans le domaine des tumeurs des tissus mous est surtout d'ordre diagnostique :
" par l'élimination formelle des autres catégories de tumeurs
" par la mise en évidence de marqueurs spécifiques (à un degré variable) de certaines lignes de différenciation.
Dans le domaine du pronostic, l'apport des techniques spéciales est encore en cours d'évaluation.
Les principales clés du diagnostic d'une tumeur des tissus mous sont l'âge du malade, le siège et la taille de la tumeur, et surtout son aspect histologique après coloration à l'HES.
Au terme de cet examen, soit le diagnostic est fermement établi, soit le pathologiste est déjà éclairé sur la nature bénigne ou maligne de la tumeur et peut , au minimum, la classer dans l'une des grandes catégories morphologiques : tumeur à cellules fusiformes, tumeur myxoïde, tumeur à cellules rondes…
Dans un certain nombre de situations, des techniques complémentaires doivent être mises en œuvre pour préciser le diagnostic. Ces techniques sont destinées à compléter et non à remplacer l'examen histologique standard ; elles doivent toujours être interprétées dans un contexte morphologique et clinique.
Il convient de distinguer d'emblée les techniques pouvant être mises en œuvre en routine (les colorations spéciales, la plupart des colorations immunohistochimiques) de celles qui ne peuvent être mises œuvre que dans un laboratoire spécialisé ou dans un centre de référence (microscopie électronique, cytogénétique, biologie moléculaire) et pour lesquelles le pathologiste devra, en règle, transmettre le matériel.

I - COLORATIONS SPECIALES (16)

Parmi les nombreuses colorations spéciales disponibles, peu sont utiles en pratique. Quelques unes cependant peuvent, dans des situations précises, apporter un argument décisif en faveur d'un diagnostic et, à ce titre, il ne faut pas hésiter à s'en servir.

- Les colorations des graisses (noir soudan, huile rouge) sont inutiles et peuvent être abandonnées car elles manquent totalement de spécificité : les lipides ainsi détectés peuvent être des produits élaborés par la cellule mais peuvent aussi correspondre à des produits de désintégration ou à du matériel phagocyté.

- La coloration de PAS permettant la mise en évidence du glycogène sous forme de grains rouges intra-cytoplasmiques (disparaissant avec la coloration de PAS diastase) est une coloration utile.
En effet, certaines tumeurs contiennent habituellement du glycogène alors que d'autres en sont habituellement dépourvues (tableau I).
Ainsi devant une tumeur maligne pléomorphe la présence de glycogène permet pratiquement d'éliminer un histiocytofibrome malin et l'on s'orientera alors plutôt vers le diagnostic de carcinome, voire de mélanome, que l'examen immunohistochimique permet en règle générale d'identifier.
Devant une tumeur à cellules rondes la présence de glycogène élimine pratiquement le diagnostic de neuroblastome et constitue un bon argument en faveur du diagnostic de sarcome d'Ewing.
Devant une tumeur à cellules fusiformes, la présence de glycogène oriente vers le diagnostic de léiomyosarcome plutôt que vers le diagnostic de schwannome malin.
La présence de cristaux PAS positifs, résistant à la diastase, est une des caractéristiques du sarcome alvéolaire des parties molles.

Tableau I : Tumeurs des tissus mous et glycogène

- La coloration du Bleu Alcian permet la mise en évidence de mucine qui définit les tumeurs myxoïdes. Au niveau des tumeurs des tissus mous, l'utilisation combinée du bleu alcian seul et après hyaluronidase permet de séparer les tumeurs myxoïdes cartilagineuses (qui contiennent des glycosaminoglycanes sulfatés) des tumeurs myxoïdes non cartilagineuses, les plus nombreuses qui sont constituées d'acide hyaluronique (Tableau II). Cette caractéristique n'est toutefois pas propre aux tumeurs cartilagineuses et se retrouve également dans les carcinomes muco-sécrétants. La coloration au bleu alcian peut également être utile pour distinguer les lipoblastes authentiques (bleu alcian -) de cellules vacuolisées pseudo-lipoblastiques (bleu alcian +).

Tableau II : Tumeurs des tissus mous et mucines

- La coloration de Fontana permettant la mise en évidence de mélanine peut être très utile car elle permet de limiter les hypothèses diagnostiques. Les tumeurs avec dépôts de mélanine observées au niveau des tissus mous, sont indiquées dans le tableau III.

Tableau III : Tumeurs des tissus mous et mélanine

Mélanome malin
Naevus bleu cellulaire
Sarcome à cellules claires
Neurofibrome pigmenté
Ganglioneurome pigmenté
Schwannome mélanotique
Dermatofibrosarcome pigmenté (T. de Bednar)
Progonome mélanotique

- Les colorations d'imprégnation argentique de la trame de réticuline sont en pratique utiles dans deux circonstances. Elles aident au diagnostic de synovialosarcome en soulignant une composante d'aspect épithélial même minime. Elles sont également utiles dans le diagnostic des tumeurs vasculaires.

- Le trichrome de Masson peut aider au diagnostic de tumeurs musculaires en mettant en évidence les striations longitudinales des léiomyosarcomes et transversales des rhabdomyosarcomes.

- La coloration de Perls peut contribuer au diagnostic de sarcome de Kaposi en mettant en évidence des dépôts d'hémosidérine.

II - IMMUNOHISTOCHIMIE (6,11,17,20,41,47,57)

Grâce au nombre croissant d'anticorps de bonne qualité disponibles, l'immunohistochimie (IHC) constitue un réel progrès dans le diagnostic des tumeurs des tissus mous.
Nous n'envisagerons ici que l'IHC réalisée sur tissus fixés de manière conventionnelle et inclus en paraffine avec des anticorps mono ou polyclonaux commercialisés. Les méthodes immunoenzymatiques (en particulier immunopéroxydases utilisant soit la technique péroxydase-antipéroxydase, soit la technique en avidine-biotine) sont en règle utilisées.
Les méthodes de restauration antigénique par prétraitement enzymatique et surtout par la chaleur en ambiance humide (par four à micro-ondes ou autocuiseur) sont de plus en plus employées et augmentent considérablement la sensibilité de la technique pour la plupart des anticorps utilisés.

L'IHC ne peut être utile que sous certaines conditions d'utilisation :

- elle doit être considérée comme un complément de la morphologie,
- la technique doit être d'excellente qualité,
- il faut faire une batterie de marqueurs,
- l'interprétation doit être rigoureuse.

A - LES MARQUEURS UTILES :

Les anticorps disponibles sont maintenant nombreux et de bonne qualité. Les plus utiles au diagnostic sont indiqués dans le tableau IV .

Tableau IV : Anticorps les plus utiles au diagnostic des tumeurs des tissus mous

(*) M = monoclonal, P = polyclonal

Devant une tumeur des tissus mous posant un problème diagnostique le pathologiste doit, pour bénéficier au mieux de l'aide apportée par l'IHC, respecter des règles d'indication et d'interprétation, et connaître les positivités attendues en fonction des anticorps utilisés.

B - LES NOUVEAUX ANTICORPS (11) :

• De nouveaux anticorps récemment commercialisés peuvent être très utiles et, dans certaines situations, doivent être intégrés au panel de base pour le diagnostic des tumeurs des tissus mous.
  
  1. Anticorps utiles :
  
  Myogénine : il s'agit d'un facteur de transcription musculaire striée dont la protéine appartient à la famille des Myo-D. Cette protéine est exprimée au stade précoce de la différenciation musculaire striée avant la desmine et l'actine. Cet anticorps est sensible et spécifique pour le diagnostic des rhabdomyosarcomes avec une positivité dans 90% des cas et semble de meilleure qualité que le Myo D1. La myogénine est aussi utile dans la distinction entre la forme embryonnaire et alvéolaire puisque dans cette tumeur plus de 50 % des cellules sont marquées contrairement aux autres types de rhabdomyosarcomes (7,37).
• CD117 ou c-kit : le CD117 correspond à la protéine codée par le proto-oncogène c-kit. Cette protéine correspond à un récepteur trans-membranaire qui a une activité tyrosine kinase lorsqu'il est activé. Elle est normalement exprimée par les mastocytes, les mélanocytes, les cellules germinales, différents types de cellules hématopoïétiques et les cellules interstitielles de Cajal du tractus digestif. Le CD117 est exprimé dans environ 90 % des tumeurs stromales du tube digestif et permet actuellement de prédire une bonne réponse au traitement par le STI571 dans les tumeurs stromales malignes digestives. Il est positif dans les mastocytoses, les mélanomes, séminomes et angiosarcomes (53).
• H-caldesmone : c'est une protéine de haut poids moléculaire impliquée dans la contraction des cellules musculaires lisses. Elle est positive dans les tumeurs musculaires lisses bénignes et malignes, les tumeurs glomiques, les angiomyolipomes et les tumeurs stromales digestives. Elle est négative dans les rhabdomyosarcomes, les tumeurs myofibroblastiques et desmoïdes ce qui constitue un argument supplémentaire dans le diagnostic de tumeur musculaire lisses (5,43).

• HHV8 (Human herpes virus de type 8 ) : ce type de virus est constamment impliqué dans les sarcomes de kaposi et dans de rares proliférations lymphoïdes (lymphomes des séreuses et maladie de Castleman). L'utilisation de l'anticorps anti-HHV8 sur coupes en paraffine permet d'affirmer le diagnostic de kaposi. Il se caractérise par une positivité nucléaire granuleuse au niveau des cellules tumorales. Il s'agit d'un anticorps spécifique et relativement sensible, même dans les formes de début de Kaposi (12).
• Fli-1 : cette protéine est exprimée par la partie carboxyterminale du gène Fli-1 du chromosome 11 impliqué dans la translocation t (11 ;22) du sarcome d'Ewing. Il s'agit d'un facteur de transcription nucléaire qui donne une positivité nucléaire au niveau des petits lymphocytes et des cellules endothéliales. Il est positif dans 70 à 80 % des PNET et s'avère plus spécifique que le CD99 (22). Les lymphomes lymphoblastiques sont aussi positifs. Il a aussi un intérêt dans le diagnostic des tumeurs vasculaires bénignes et malignes, en particulier de forme épithélioïde. En effet, il est retrouvé dans 94 % des tumeurs vasculaires tandis que les mélanomes, carcinomes et différents sarcomes sont négatifs (21).

  
  2. Les autres anticorps récents :

• le Bcl2 , le WT1, les cadhérines et le Mdm2 sont des anticorps moins ou peu spécifiques. Dans certains cas ils peuvent cependant constituer un élément supplémentaire au diagnostic. Le WT1 (produit du gène suppresseur de la tumeur de Wilm) est positif dans 100 % des tumeurs desmoplasiques à cellules rondes qui sont caractérisées par la translocation EWS-WT1 (26) mais ce marqueur est aussi positif dans les néphroblastomes, les mésothéliomes et certains carcinomes. Il est négatif dans les PNET, les rhabdomyosarcomes et les neuroblastomes. Le Mdm2, proto-oncogène inhibiteur de la protéine p53, qui est amplifié dans 20 % des sarcomes et particulièrement dans les liposarcomes dédifférenciés, peut être détectés par immunohistochimie. Cet anticorps peut être utile dans la distinction entre un lipome et un liposarcome et aussi dans l'identification des liposarcomes dédifférenciés (49).

C - REGLES D'INDICATIONS

1. Choisir le ou éventuellement les niveaux de coupe à soumettre à l'IHC : il faut sélectionner la section où la tumeur est bien représentée et morphologiquement bien conservée avec si possible, présence de témoins internes positifs et négatifs pour les anticorps utilisés.

2. Choisir les anticorps à utiliser, ceci en fonction des diagnostics possibles. Il est nécessaire d'utiliser plusieurs marqueurs, ce qui permet d'obtenir des arguments pour et contre chaque hypothèse diagnostique. Ainsi, devant une tumeur maligne totalement indifférenciée des tissus mous, il est recommandé d'effectuer, dans un premier temps, les antipanleucocytaires (si l'hypothèse d'un lymphome malin ne peut être exclue sur l'aspect morphologique), cytokératine, EMA, protéine S100, HMB45, vimentine.

D - REGLES D'INTERPRETATION

• 1. L'analyse des témoins internes positifs et négatifs est primordiale et doit toujours constituer l'étape préalable à l'interprétation d'un immunomarquage sur lames. Elle permet de juger de la bonne qualité technique et en particulier de la qualité de la fixation.
  Une fausse négativité des témoins positifs internes peut être due à une mauvaise fixation.
  La fixation (formol ou Bouin) doit être de l'ordre de 12 à 48 h suivant la taille des fragments. Si elle a dépassé 48 h, une altération des sites antigéniques peut être observée. Un prétraitement par la chaleur en tampon citraté (micro-ondes ou autocuiseur) permet alors habituellement de démasquer ces sites antigéniques. Ce prétraitement par la chaleur est de plus en plus systématiquement utilisé pour la plupart des anticorps. Il doit être effectué sur lames prétraitées, par exemple par le silane. Un raccourcissement du temps de fixation (moins de 12 h, en particulier pour des fragments d'une certaine taille) altère également les résultats de l'IHC en donnant de faux négatifs. Si une sur-fixation peut être corrigée par un prétraitement adéquat, une sous-fixation est en général irréversible.
  En règle générale le temps de fixation est mal apprécié. L'utilisation d'un contrôle interne se révèle alors essentiel. Seul un contrôle interne positif permet de prendre en compte un immunomarquage négatif. Le choix de l'anticorps anti-vimentine comme contrôle interne de positivité est recommandé (4).
  Si le marquage de la vimentine est hétérogène, certaines zones étant fortement positives, d'autres négatives, ceci indique une conservation inégale des sites antigéniques dont il faut tenir compte pour l'interprétation des autres marquages.
  La présence d'un bruit de fond (fausse positivité des témoins internes négatifs) est en règle liée à un problème technique (mauvais fixateur, coupes trop épaisses, durée d'application et/ou concentration de l'Ac trop importantes...). Dans cette situation, il faut refuser toute interprétation et refaire, si on le peut, la technique dans de meilleures conditions.
  
  2. Il convient de connaître certains artéfacts à ne pas prendre pour un résultat positif :

  - Existence de plages arrondies et très localisées où tout est faussement positif (cellules et substances intercellulaires).
  - Présence de noyaux faussement positifs avec des anticorps ne marquant normalement pas les noyaux.

• 3. Certains pièges d'interprétation doivent être connus :

  - Il est en général facile de ne pas confondre un dépôt de pigments (hémosidérine, mélanine ...) intracellulaire avec un marquage positif. En cas de doute, un nouvel examen de l'HES et d'une coloration spécifique du pigment permet de trancher.
  - L'infiltration et la dissociation d'un tissu normal positif par la tumeur négative ne doivent pas être interprétées comme un résultat positif. Le cas le plus fréquent est celui du muscle strié infiltré par une tumeur. Des fibres musculaires isolées et atrophiques positives avec l'anti-desmine ne doivent pas être prises pour des cellules tumorales. L'examen à un faible grossissement montrant un phénomène de zone constitue un bon argument en faveur de cellules normales résiduelles. Dans la même situation, il a été observé des cellules tumorales positives par phagocytose de la desmine.
  - L'infiltration de la tumeur négative par des cellules non tumorales positives peut également poser des problèmes d'interprétation. C'est le cas de tumeurs cutanées infiltrées par des cellules de Langerhans réactionnelles positives avec l'antiprotéine S100.

• 4. Il faut connaître la topographie intracellulaire du marquage des différents anticorps utilisés : marquage membranaire pour les antipanleucocytaire, EMA, MIC2 et souvent CD31 ; marquage cytoplasmique pour les autres marqueurs et parfois l'anti-EMA. L'antiprotéine S100 donne habituellement un marquage nucléaire associé au marquage cytoplasmique. Certains marqueurs cytoplasmiques, tels l'HMB45 et la chromogranine, donnent un marquage granulaire.
• 5. L'emploi d'une batterie d'anticorps doit conduire à des résultats cohérents : toute faille à cette règle doit faire mettre en doute la technique.
• 6. Il faut connaître la possibilité de positivités inattendues de certains anticorps et avoir une idée de la sensibilité et de la spécificité de ces anticorps.
  Certaines positivités sont variées comme avec l'anticytokératine (tableau V) et l'antiprotéine S100 (tableau VI). L'antivimentine est positive au niveau de la plupart des tumeurs conjonctives mais également au niveau des mélanomes, des mésothéliomes, de certains lymphomes non hodgkiniens et d'un grand nombre de carcinomes tels les adénocarcinomes du rein, de la thyroïde, des glandes salivaires, du poumon, de l'endomètre et du sein. Les carcinomes d'aspect sarcomateux sont habituellement positifs pour l'anti-vimentine. L'anti-actine musculaire lisse de type et l'anti-actine musculaire globale ou HHF35 sont également des marqueurs relativement peu spécifiques. Ils sont positifs au niveau des tumeurs musculaires lisses, surtout bénignes, des lésions et tumeurs contenant des myofibroblastes, mais également au niveau de certains histiocytofibromes bénins ou malins, de sarcomes indifférenciés et même de carcinomes indifférenciés. Le CD34 est également positif dans d'assez nombreuses lésions (tableau VII). Le CD 99 (MIC2) est un marqueur très sensible du sarcome d'Ewing et des PNET mais il marque également les lymphomes lymphoblastiques, des thymomes, certains rhabdomyosarcomes, certains carcinomes neuro-endocrines, des tumeurs fibreuses solitaires, des chondrosarcomes mésenchymateux et près de 50 % des synovialosarcomes monophasiques (23) (tableau VIII). D'autres anticorps sont plus spécifiques comme l'antipanleucocytaire (tumeurs lymphoïdes) ou l'antidesmine (tumeurs musculaires lisses et striées).
  Cette liste des positivités attendues en fonction des anticorps n'est cependant pas limitative. Ainsi, les anticytokératines et la protéine S100 peuvent parfois être positives avec d'autres tumeurs (tableaux V et VI). Ces positivités inattendues ne doivent pas remettre en cause la valeur de l'IHC mais ils montrent bien qu'un anticorps positif, pris isolément, a peu de valeur.
  Dans tous les cas, les éléments qui permettent de conclure sont les données cliniques, la morphologie de la tumeur (HES et éventuellement colorations spéciales) et le résultat d'une batterie de marqueurs.
  

Tableau V : Tumeurs des tissus mous et cytokératine

Tableau VI : Tumeurs des tissus mous et protéine S100

Tableau VII : Tumeurs des tissus mous et CD34

Tableau VIII : Tumeurs des tissus mous et CD 99

E - INTERET PRATIQUE DE L'IMMUNOHISTOCHIMIE (8, 51)

En pratique, l'IHC peut être utile dans 3 circonstances :

- pour identifier une lésion bénigne d'aspect atypique ou rare ;
- pour identifier la nature sarcomateuse ou non d'une tumeur maligne indifférenciée ;
- pour classer un sarcome.

1. Identification d'une lésion bénigne atypique ou rare

L'IHC ne contribue qu'exceptionnellement au diagnostic de bénignité ou de malignité d'une lésion. Elle peut cependant apporter un argument décisif pour le diagnostic de certaines lésions bénignes. Il convient de bien connaître ces cas.

• 1.1. Tumeurs bénignes des nerfs périphériques
  Certaines de ces tumeurs sont rares (tumeur à cellules granuleuses) ou atypiques (tumeur à prédominance myxoïde, tumeur avec dystrophies nucléaires importantes, tumeur très cellulaire). Certaines, comme le schwannome cellulaire (65) ou le schwannome avec dystrophies nucléaires importantes peuvent être prises à tort pour un sarcome.
  Dans le schwannome, la protéine S100 est en règle fortement positive au niveau de la majorité des cellules tumorales (64, 65). Ce type de positivité peut constituer un argument décisif pour le diagnostic de bénignité. Dans les tumeurs malignes des gaines des nerfs périphériques, la positivité intéresse habituellement une partie seulement des cellules tumorales.

• 1.2. Lésions de nature histiocytaire
  Il peut s'agir d'un infiltrat de nature réactionnelle, d'une lésion de surcharge, d'un xanthogranulome juvénile ou d'une tumeur à cellules géantes des gaines et tendons. Certaines de ces lésions peuvent être de diagnostic difficile car atypiques. C'est le cas par exemple de la tumeur à cellules géantes des gaines et tendons dans sa forme diffuse, constituée d'éléments mononucléés relativement monomorphes.
  Les cellules de nature histiocytaire bénigne sont en règle fortement positives avec le CD68 (PGM1) (18).

• 1.3. Tumeurs rares
  Certaines tumeurs rares que l'on peut observer au niveau des tissus mous ont un profil immunohistochimique particulier.

  1.3.1. Paragangliome (1, 35, 66)
  Les cellules principales sont positives pour la chromogranine A et les cellules sus-tentaculaires qui entourent les îlots de cellules principales sont positives pour la protéine S100. Les marqueurs épithéliaux sont négatifs. Le caractère organisé de la tumeur, avec présence de cellules protéine S100 positives entourant les cellules principales, constitue un bon argument pour la bénignité de la tumeur.

  
  1.3.2. Tumeur glomique(14)
  Les cellules sont positives pour les anti-vimentine et actine musculaire lisse alpha l'h-caldesmone et le collagène IV.

  1.3.3 Angiomyolipome (40)
  Dans les formes atypiques d'angiomyolipomes avec une composante musculaire lisse prédominante , riche en atypies nucléaires, ou à cellules épithélioïdes, l'immunohistochimie peut être décisive dans le diagnostic en mettant en évidence une expression des cellules tumorales pour les marqueurs mélanocytaires HMB45, Melan-A et les marqueurs musculaires lisses, actine musculaire lisse, h- caldesmone.

  
  1.3.4. Tumeur fibreuse solitaire
  Cette tumeur, initialement décrite au niveau des séreuses (plèvres), peut s'observer au niveau des tissus mous. Elle peut être confondue avec un sarcome à cellules fusiformes, en particulier un synovialosarcome. Elle exprime fortement le CD34 et le plus souvent le CD99 et le Bcl2, tandis que le CD34 (27,51,56) est toujours négatif dans le synovialosarcome.

  
  1.3.5. Myoépithéliome
  Le myoépithéliome des tissus mous peut-être confondu avec un sarcome, principalement un chondrosarcome myxoïde extra squelettique. La positivité de cette tumeur pour la cytokératine, l'EMA et la PS100 permet de faire le diagnostic (34).

• 1.4. Lésions constituées de myofibroblastes
  Certaines lésions des tissus mous sont spécifiquement constituées de myofibroblastes : fasciite pseudo-sarcomateuse (45), myosite proliférative et ossifiante, fibromatose, myofibromatose infantile et myofibroblastome (palissadique intra-ganglionnaire, du sein) (32,63) ; d'autres sont riches en myofibroblastes comme les pseudo-tumeurs inflammatoires.
  Le profil immunohistochimique du myofibroblaste en pathologie est variable (50) : positivité habituelle pour les anticorps dirigés contre la vimentine et l'actine musculaire lisse alpha et plus rarement contre la desmine. L'H-caldesmone est négative.
  Il convient cependant d'être très prudent dans l'utilisation de l'IHC pour le diagnostic de ces lésions et ceci pour deux raisons :- des lésions, en particulier tumorales malignes, peuvent comporter des myofibroblastes
  - le profil immunohistochimique rapporté, et en particulier la positivité pour l'actine musculaire lisse alpha, n'est pas spécifique du myofibroblaste et peut s'observer au niveau de différentes cellules tumorales (31,54). C'est le cas du léiomyosarcome mais également de certains histiocytofibromes malins, fibrosarcomes, sarcomes indifférenciés. Certaines tumeurs malignes indifférenciées, comme des carcinomes indifférenciés, expriment également l'actine musculaire lisse alpha.

• 1.5. Intérêt et limite des marqueurs de prolifération
  Certains de ces marqueurs, comme le Mib-1 (Ki67), sont utilisables sur coupes de tissu fixé et inclus en paraffine. Ils peuvent théoriquement être utiles pour aider à déterminer le degré de malignité de certaines tumeurs, comme les tumeurs stromales du tube digestif (24,67). Ils doivent cependant être considérés comme en cours d'évaluation et utilisés avec une grande prudence, des lésions bénignes réactionnelles pouvant s'avérer beaucoup plus prolifératives que des tumeurs malignes (cas des fasciites et lésions apparentées).
  Indépendamment de sa valeur diagnostique discutable, le marqueur de prolifération Ki67 semble posséder, dans plusieurs séries de la littérature (30), un intérêt pronostique propre.

2. Identification de la nature sarcomateuse ou non d'une tumeur maligne indifférenciée

Devant une tumeur manifestement maligne siégeant au niveau des tissus mous, avant d'essayer de définir le type de sarcome dont il s'agit, il faut avoir formellement éliminé les tumeurs malignes d'autre nature. En effet, les sarcomes sont des tumeurs rares et les carcinomes, lymphomes et mélanomes sont plus fréquents et peuvent se présenter comme une tumeur primitive des tissus mous.

Il conviendra particulièrement de se méfier dans trois circonstances :

- lorsqu'il existe un antécédent de tumeur maligne non sarcomateuse,
- s'il s'agit d'une tumeur de siège particulier : peau ou muqueuse, surtout s'il existe une ulcération, aires ganglionnaires (inguinale, axillaire, rétropéritonéale), près ou au niveau de certains organes (rein, thyroïde, sein, poumon),
- s'il s'agit d'une tumeur maligne morphologiquement inclassable, qu'elle soit à cellules fusiformes, pléomorphes ou rondes, ou si son aspect est celui d'un histiocytofibrome malin, d'un fibrosarcome ou d'un hémangiopéricytome malin. En effet, ces types architecturaux ne sont pas spécifiques d'un type histogénétique de sarcome et peuvent se rencontrer dans un carcinome ou éventuellement un mélanome malin.

Les arguments à rechercher pour éliminer une tumeur maligne non conjonctive sont de trois ordres :

- antécédent de tumeur maligne et, s'il y a eu un prélèvement précédent, ne pas hésiter à l'examiner pour le comparer à la tumeur actuelle ;
- examen histologique soigneux de la tumeur après échantillonnage correct afin de retrouver une composante épithéliale ou mélanique typique ;
- utilisation de techniques spéciales, en particulier de l'immunohistochimie.

L'IHC est ici d'une grande utilité et permet habituellement d'identifier un carcinome (cytokératine et EMA positifs), un mélanome (vimentine, protéine S100 et HMB45, Melan-A positifs), un lymphome (CD45 positif) ou un sarcome (vimentine positive). Certains cas restent cependant d'interprétation difficile du fait de carcinomes positifs pour la vimentine et de sarcomes positifs pour les marqueurs épithéliaux. Dans ces cas, c'est sur un ensemble d'arguments cliniques, morphologiques (HES) et immunohistochimiques que l'on pourra conclure.

3. Classification d'un sarcome

Dans cette situation, l'IHC est surtout utile pour confirmer un type de sarcome suspecté sur la morphologie, mais est en pratique rarement utile devant un sarcome totalement indifférencié.
La contribution de l'IHC à la classification d'un sarcome dépend du type histologique envisagé.

• 3.1. Types histologiques pour lesquels l'IHC est assez souvent décisive
  Il s'agit des rhabdomyosarcomes, tumeurs stromales du tube digestif, synovialosarcomes, sarcomes vasculaires et certains sarcomes rares (sarcome épithélioïde, sarcome à cellules claires des gaines et tendons, sarcome d'Ewing, neuro-épithéliome, tumeur intra-abdominale desmoplastique à petites cellules rondes, tumeur rhabdoïde maligne et dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand).
  • 3.1.1. Rhabdomyosarcomes (47,50,59)
    Nous utilisons en pratique quatre marqueurs musculaires : desmine, actine musculaire lisse alpha, actine musculaire globale ou HHF35, ainsi que la myogénine. D'autres marqueurs comme l'actine sarcomérique, le myo-D et la myosine sont en cours d'évaluation.
    Le profil immunohistochimique des tumeurs musculaires striées et lisses est indiqué dans le tableau VIII.
    Le marqueur le plus utile pour le diagnostic de rhabdomyosarcome sont la desmine et la myogénine qui sont positives dans environ 90 % de ces tumeurs (7,37). La desmine n'est pas spécifique d'une différenciation musculaire striée mais sa positivité, dans un sarcome à cellules rondes développé chez un jeune, constitue un argument décisif pour le diagnostic. De récentes études montrent que la myogénine se révèle aussi très utile pour identifier, parmi les tumeurs à cellules rondes de l'enfant, les rhabdomyosarcomes. Elle donne un marquage nucléaire et s'avère beaucoup plus sensible et spécifique que la myoglobine (60), principalement dans les formes alvéolaires. Elle n'est pas exprimée dans le muscle lisse et ses tumeurs, ni dans le muscle strié normal.

Tableau VIII : Sarcomes musculaires et immunohistochimie

(*) Actine musculaire globale
(**) Actine musculaire lisse alpha

L'actine musculaire globale ou HHF35 est, dans l'ensemble, d'une sensibilité équivalente à la desmine dans les rhabdomyosarcomes. Cependant, certains cas " desmine négative " peuvent être positifs pour l'HHF35. Cette positivité constitue un argument décisif pour le diagnostic de rhabdomyosarcome lorsqu'il s'agit d'une tumeur à cellules rondes. Dans les tumeurs à cellules fusiformes, l'HHF35 perd de sa spécificité car il est habituellement positif au niveau des myofibroblastes.
L'actine musculaire lisse alpha est habituellement négative dans les rhabdomyosarcomes. Cependant, quelques cellules tumorales peuvent exprimer ce marqueur dans ce type de tumeur.

• 3.1.2. Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)
  Ces tumeurs présentent, de manière caractéristique, une positivité pour le CD117 ou c-kit, un récepteur de la tyrosine-kinase exprimé normalement dans les cellules-souches hématopoïétiques, les mastocytes, les cellules germinales et les cellules interstitielles de Cajal du tractus gastro-intestinal. Les tumeurs stromales du tube digestif sont fortement positives (53) alors que les léiomyomes, léiomyosarcomes et schwannomes, quel que soit leur siège, sont négatifs. Certains sarcomes des tissus mous peuvent être positifs mais, actuellement, le CD117 n'a pas de valeur diagnostique dans ce domaine.
  Les GIST sont en outre fréquemment positives pour le CD34 et l'h-caldesmone (43,44). Elles expriment de manière variable d'autres marqueurs tels que l'actine musculaire lisse, la desmine et la PS100.
• 3.1.3. Synovialosarcomes
  C'est surtout dans le cadre des synovialosarcomes monophasiques à cellules fusiformes que l'IHC est assez souvent déterminante pour le diagnostic.
  Les trois marqueurs utiles sont ici la cytokératine, en particulier la cytokératine 7 et la pancytokératine AE1/AE3 (46), l'EMA et le CD34.
  Les marqueurs épithéliaux marquent des petits amas cellulaires ou des cellules isolées. Ces cellules sont négatives pour la vimentine qui marque toutes les autres cellules négatives pour les marqueurs épithéliaux. L'EMA est un marqueur très sensible qui est positif dans presque 100 % des cas mais moins spécifique. Les cytokératines sont positives dans 70 % des synovialosarcomes monophasiques et 10-63 % des formes peu différenciées, cette positivité est même exigée par certains auteurs pour le diagnostic (40). Ces tumeurs expriment aussi le CD99, le BcL2 et la PS100. Le CD34 est toujours négatif.
• 3.1.4. Tumeurs vasculaires malignes
  L'identification de la nature vasculaire d'une tumeur peut poser un problème lorsqu'elle est constituée de cellules fusiformes (angiosarcome à cellules fusiformes, sarcome de Kaposi) ou de cellules épithélioïdes (angiosarcome épithélioïde, hémangioendothéliome épithélioïde).

Tableau IX : Sarcomes vasculaires et immunohistochimie

Dans cette situation, nous utilisons une batterie de marqueurs : marqueurs vasculaires (CD31, CD34, facteur VIII), marqueurs épithéliaux (cytokératine et EMA), vimentine (Tableau IX).
Le CD31 apparaît actuellement comme le marqueur le plus sensible et le plus spécifique d'une différenciation vasculaire (13,42).
Le CD34 présente une bonne sensibilité, en particulier dans les sarcomes de Kaposi (3), mais il peut être positif dans d'autres tumeurs (tableau VII) (3, 42,44,51,58).
Le facteur VIII a une excellente spécificité pour les cellules endothéliales mais il est par contre peu sensible et il est surtout positif au niveau des tumeurs bien différenciées.
L'HHV8 est un marqueur très utile dans le diagnostic de sarcomes de Kaposi. Il est très sensible et spécifique, même dans les formes de début (12) et se caractérise par une positivité nucléaire des cellules tumorales. Le lymphome des séreuses et la maladie de Castleman expriment également l'HHV8.
Récemment, un marquage pour la protéine FLI-1 (marqueur du sarcome d'Ewing) a été mis en évidence au niveau des cellules endothéliales normales et d'une majorité (94 %) de tumeurs vasculaires (angiosarcomes, hémangiomes épithélioïdes, sarcomes de Kaposi, hémangiomes) (21).
Les tumeurs vasculaires sont négatives avec les marqueurs épithéliaux mais quelques cas d'hémangioendothéliomes épithélioïdes et d'angiosarcomes épithélioïdes ont été rapportés positifs pour ces marqueurs. Dans ces observations, c'est la positivité des marqueurs endothéliaux spécifiques et la microscopie électronique qui ont permis d'affirmer la nature vasculaire de ces tumeurs (26).

• 3.1.5. Sarcomes rares
  L'IHC est actuellement très utile et peut être indispensable pour le diagnostic de certains sarcomes rares. Elle entre même dans la définition de quelques-unes de ces tumeurs.

  3.1.4.1. Sarcome épithéloïde
  Cette tumeur coexprime de manière pratiquement constante la vimentine, la cytokératine et l'EMA au niveau de toutes les cellules tumorales (8,40). Le CD34, utilisé dans le diagnostic des tumeurs vasculaires, est positif une fois sur deux dans cette tumeur (40).

  3.1.4.2. Sarcome à cellules claires des gaines et tendons
  Cette tumeur est maintenant considérée comme un mélanome malin des tissus mous (9) avec un profil immunohistochimique identique : positivité pour la vimentine, la protéine S100 et l'HMB45, Melan-A (38).

  3.1.4.3. Sarcome d'Ewing et neuro-épithéliome (PNET) des tissus mous
  Ces tumeurs sont maintenant considérées comme appartenant au même groupe des tumeurs neuro-ectodermiques périphériques. Outre la translocation entre les chromosomes 11 et 22, elles partagent la même hyperexpression pour le gène MIC2. Cette hyperexpression peut maintenant être mise en évidence au niveau protéique à l'aide de l'anticorps MIC2. La sensibilité de cet anticorps est de 95 % mais sa spécificité est relative (2). Une positivité a ainsi été rapportée dans les lymphomes lymphoblastiques, en particulier T (51), dans des rhabdomyosarcomes embryonnaires (2,19), des tumeurs neuroendocrines et des tumeurs d'autres natures (48,55).
  Le nouveau marqueur FLI-1 est positif dans environ 70 % des sarcomes d'Ewing mais n'est pas spécifique, un marquage étant également observé dans les lymphomes lymphoblastiques et les tumeurs desmoplasiques à petites cellules rondes (22).
  Par ailleurs, le sarcome d'Ewing et le neuroépithéliome sont habituellement positifs pour la vimentine, parfois pour la neurone spécifique énolase, la chromogranine, la protéine S100, les neurofilaments et la cytokératine.

  3.1.4.4. Tumeur intra-abdominale desmoplastique à petites cellules rondes
  Cette entité récemment décrite est définie par sa localisation, son aspect morphologique et son profil immunohistochimique (25).
  Le profil immunohistochimique polyphénotypique est indispensable au diagnostic : les cellules tumorales sont positives pour les marqueurs épithéliaux (cytokératine et EMA), la vimentine, la desmine, la neurone spécifique énolase et le CD99. Elles sont négatives avec l'actine musculaire lisse alpha, la myogénine et les cytokératines 20 et 5/6.

  Par ailleurs ces tumeurs présentent une translocation de type t (14,25) (p13 ; q12) avec un transcrit de fusion des gènes du sarcome d'Ewing (EWS) et de la tumeur de Wilms (WT1). Actuellement, la protéine de translocation WT1, présente dans les tumeurs desmoplastiques à petites cellules rondes, peut être détectée par immunohistochimie avec l'anticorps WT1. Cet immunomarquage n'a pas de spécificité diagnostique mais peut être très utile pour leur distinction avec les autres tumeurs à cellules rondes, Ewing, PNET qui sont négatifs pour le WT1 (29).

  3.1.4.5. Tumeur rhabdoïde maligne (36)
  Cette tumeur correspond plus vraisemblablement à un aspect particulier commun à plusieurs types tumoraux plutôt qu'à une entité définie.
  L'IHC constitue l'un des critères du diagnostic : l'inclusion intra-cytoplasmique caractéristique est positive pour les marqueurs épithéliaux (cytokératine et EMA) et la vimentine. La desmine et la myoglobine sont négatives.

  3.1.4.6. Dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand et fibroblastome à cellules géantes (62)
  Le CD34 est presque constamment positif au niveau de ces deux tumeurs. Ce marqueur peut être très utile en cas de problème diagnostique dans les formes atypiques de Darier-Ferrand et permet, en pratique, de faire la distinction avec un histiocytofibrome bénin qui est toujours négatif pour le CD34.

• 3.2. Types histologiques pour lesquels l'IHC est parfois utile
  Il s'agit du léiomyosarcome, de la tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques et du chondrosarcome.
• • 3.2.1. Léiomyosarcome
    Les marqueurs les plus utiles sont la desmine, l'actine musculaire lisse alpha et l'h-caldesmone (50,59).
    La desmine est le plus spécifique mais l'antigène reconnu résiste mal à la fixation formolée et moins de 50 % des cas de léiomyosarcomes sont positifs. L'actine musculaire lisse alpha est plus sensible mais moins spécifique. L'h-caldesmone, protéine intervenant dans la contraction cellulaire est assez spécifique de la différenciation musculaire lisse mais sa sensibilité dépend de la localisation et du degré de différenciation des léïomyosarcomes. Son utilisation apparaît aussi très intéressante pour distinguer les tumeurs musculaires lisses des lésions myofibroblastiques (5,6). Un autre marqueur musculaire lisse, la calponine, est par contre peu spécifique, un immunomarquage pour les myofibroblastes et les cellules myoépithéliales étant observé.
    En ce qui concerne les positivités " inattendues ", il faut savoir que le léiomyosarcome présente une positivité pour les cytokératines dans environ 40 % des cas.

   

  • 3.2.2. Tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques
    Le marqueur le plus utile est la protéine S100 qui cependant n'est pas spécifique (Tableau VI) et est peu sensible : environ 50 % des cas sont positifs (64). Habituellement, seules quelques cellules tumorales disséminées sont positives pour la protéine S100. Ceci constitue un argument de diagnostic différentiel avec le mélanome malin et les tumeurs bénignes des nerfs périphériques.

   

  • 3.2.3. Chondrosarcome
    Le marqueur le plus utile est, là encore, la protéine S100 qui est positive surtout dans les formes différenciées.
    Le chondrosarcome myxoïde extra-squelettique est habituellement positif pour la vimentine et inconstamment pour la protéine S100 et en règle négatif pour les marqueurs épithéliaux. Une positivité inattendue pour les marqueurs neuroendocrines (chomogranine A, synaptophysine) a été décrite.

   

• 3. 3. Types histologiques pour lesquels il n'existe pas de marqueur spécifique
  Les sarcomes fibroblastiques et peu différenciés (fibrosarcomes, myxofibrosarcomes, l'histiocytofibrome malin pléomorphe) n'ont pas de profil immunohistochimique particulier.
  En outre, dans certaines de ces tumeurs, en particulier dans l'histiocytofibrome malin, on peut observer de manière inattendue quelques cellules tumorales positives pour différents marqueurs : cytokératine, EMA, desmine, actine musculaire lisse alpha, actine musculaire globale ou HHF35, protéine S100. Dans cette situation, l'himmunohistochimie permet d'éliminer d'autres hypothèses diagnostiques qu'il s'agisse de tumeurs non conjonctives ou de sarcomes dont la ligne de différenciation est établie par un profil immunohistochimique particulier.

III - MICROSCOPIE ELECTRONIQUE (17)

L'examen ultrastructural joue un rôle moins important que l'immunohistochimie dans le diagnostic pratique des tumeurs des tissus mous car, d'une part il est plus difficile à mettre en oeuvre et d'autre part il est moins rentable. Ce dernier point peut être expliqué par les problèmes d'échantillonnage et, par le fait, qu'il existe peu de marqueurs ultrastructuraux spécifiques. En outre, peu de pathologistes ont une bonne expérience de cette technique dans le domaine des tumeurs des tissus mous.

Cet examen, au même titre que l'immunohistochimie, doit être considéré comme un complément de l'examen histologique conventionnel. Entre des mains expérimentées, il peut apporter des éléments décisifs en faveur d'un diagnostic et pallier les insuffisances de l'immunohistochimie pour les sarcomes les moins différenciés (33).
Il est le plus performant dans le diagnostic des sarcomes à petites cellules rondes. Il apporte en effet souvent des arguments déterminants en faveur des diagnostics de rhabdomyosarcome (myofilaments, bandes Z), de neuroblastome (granules neurosécrétoires) ou de sarcome d'Ewing (absence des deux critères précédents, présence en abondance de glycogène intracytoplasmique). Il a également démontré son utilité dans le diagnostic des tumeurs à cellules fusiformes et certaines d'entre elles présentent tout de même des caractères particuliers : sarcomes synoviaux (micro-villosités, jonction intercellulaire, lamina-basale), schwannomes malins (prolongements cellulaires, lamina, pinocytose), léiomyosarcomes (corps denses, pinocytose, lamina). Il peut contribuer au diagnostic des liposarcomes (identification des lipoblastes sur les coupes semi-fines), des chondrosarcomes myxoïdes (microtubules intra-cysternaux) et des sarcomes alvéolaires des parties molles (inclusions cristallines).
Dans les centres où un microscope électronique est accessible il est légitime, devant toute tumeur des tissus mous, de prélever systématiquement un fragment dans un fixateur adapté à la microscopie électronique. La technique de microscopie électronique ne sera ensuite poursuivie qu'en cas de besoin (15).

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